Il Pesa-Nervi

«Lei parla a vanvera, giovanotto!
No, penso a dei critici con la barba».

Le riviste mediche al servizio dell'industria farmaceutica?

Richard Smith, ex direttore di BMJ, una delle più importanti riviste farmaceutiche, denuncia in un impietoso articolo la pratica, diffusissima, di pubblicare sulle riviste più prestigiose studi che favoriscono le vendite delle multinazionali del farmaco.

Le industrie farmaceutiche sono tra le più prolifiche macchine per far soldi esistenti al mondo. Ciò non stupisce, perché producono medicine, cioè quel tipo di prodotti di cui anche le persone più sane, prima o poi, devono diventare consumatrici, magari solo occasionali.

Intorno ai farmaci ruotano interessi da capogiro. Non solo le multinazionali attive nel settore hanno bilanci da far invidia a piccole nazioni, ma tutto ciò che si muove intorno ai loro prodotti finisce con il muovere masse più o meno ingenti di danaro. E dove c'è molto danaro, c'è inevitabilmente la corruzione e l'interesse personale prende il posto dell'interesse pubblico. Chi non ricorda, ancora oggi, il divano pieno di soldi, i quadri d'autore e i lingotti d'oro di Duilio Poggiolini, Direttore generale del Dipartimento farmaceutico del Ministero della sanità all'epoca di Tangentopoli? O l'ex ministro della sanità De Lorenzo, uno dei pochi ad aver pagato di persona il prezzo della corruzione?

L'industria del farmaco ha continuamente bisogno di piazzare i propri prodotti e per farlo deve innanzitutto convincere la piazza che le sue medicine sono buone, anzi che sono le migliori. Una delle strade più battute per ottenere tale risultato consiste nell'ottenere la pubblicazione sulle riviste più autorevoli del settore medico di studi scientifici, spesso sponsorizzati dalle stesse case farmaceutiche produttrici, che dimostrano - "scientificamente" appunto - la bontà dei prodotti che mettono in commercio.

L'articolo di Richard Smith, che traduco qui di seguito, è una netta denuncia dei subdoli sistemi usati dalle case farmaceutiche, per ottenere la pubblicazione su autorevoli riviste di studi favorevoli alla vendita dei propri prodotti.

Le riviste mediche sono un'estensione del braccio commerciale delle compagnie farmaceutiche

[Disegno che mostra una mano che manovra, come marionette, quattro riviste mediche]
Illustrazione di Margaret Shear, Public Library of Science

Richard Smith è Direttore Generale di UnitedHealth Europe, Londra, Regno Unito. E-mail: richardswsmith@yahoo.co.uk

Conflitti d'interessi: RS è stato redattore del BMJ per 25 anni. Negli ultimi 13 anni, è stato il redattore capo e il direttore generale del BMJ Publishing Group, responsabile per i profitti non solo del BMJ ma dell'intero gruppo, che pubblicava qualcosa come 25 altre riviste. Ha dato le dimissioni nel luglio del 2004. Ora è membro del consiglio della Public Library of Science, carica per la quale non è pagato.

Pubblicato: 17 maggio 2005

Copyright: © 2005 Richard Smith. Questo è un articolo ad accesso-aperto, distribuito sotto i termini di una licenza Creative Commons, che ne consente un uso senza restrizioni, la distribuzione e la riproduzione su qualsiasi medium, purché l'opera originale sia correttamente citata.

Citazione: Smith R (2005) Medical Journals Are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies. PLoS Med 2(5): e138

Le riviste si sono abbassate a svolgere operazioni di riciclaggio delle informazioni per conto dell'industria farmaceutica, ha scritto Richard Horton, redattore di Lancet, nel marzo 2004 [1]. Nello stesso anno, Marcia Angell, in precedenza giornalista del New England Journal of Medicine, ha accusato senza mezzi termini l'industria di essere ormai prima di tutto una macchina commerciale e di cooptare qualsiasi istituzione che potrebbe frapporsi sulla sua strada [2]. Le riviste mediche erano evidentemente assenti dalla sua lista di istituzioni cooptate, ma lei ed Horton non sono i soli giornalisti a sentirsi sempre più nauseati dal potere e dall'influenza dell'industria. Jerry Kassirer, un altro che aveva scritto in precedenza per il New England Journal of Medicine, ritiene che l'industria farmaceutica abbia fatto perdere la bussola della moralità a molti medici [3], e i giornalisti di PLoS Medicine hanno dichiarato che essi non diventeranno parte del ciclo della dipendenza ... tra riviste e industria farmaceutica [4]. Qualcosa chiaramente sta accadendo.

Il problema: ha meno a che fare con la pubblicità, più con i test sponsorizzati

Il più cospicuo esempio di dipendenza delle riviste mediche dall'industria farmaceutica sono i sostanziosi introiti provenienti dalla pubblicità, ma questa, io ritengo, è la meno corruttrice delle forme di dipendenza. Le pubblicità possono essere spesso ingannevoli [5, 6] e i profitti nell'ordine dei milioni, ma le pubblicità stanno lì in bella vista, sotto gli occhi della critica. I dottori possono non essere così immuni dall'influenza delle pubblicità come ad essi piacerebbe credere, ma in ogni campo il pubblico è usato per fare la tara ai proclami dei pubblicitari.

Il vero problema, ben più importante, ha a che fare con gli studi originali, in particolare i test clinici, pubblicati dalle riviste. Ben lungi dal far loro la tara, i lettori considerano i test controllati a distribuzione casuale come una delle più alte forme di evidenza. Un test su vasta scala pubblicato su una delle maggiori riviste possiede il marchio d'approvazione della rivista (a differenza della pubblicità), sarà distribuito in tutto il mondo e può ben ricevere una copertura globale dai media, specialmente se promosso allo stesso tempo dai lanci di stampa sia della rivista sia della costosa società di pubbliche relazioni, assoldata dalla compagnia farmaceutica che ha sponsorizzato lo studio. Per un'industria farmaceutica, un test dall'esito favorevole vale quanto migliaia di pagine di pubblicità, ragion per cui una compagnia arriva a spendere talvolta oltre un milione di dollari in ristampe dello studio da distribuire in tutto il mondo. I medici che ricevono le ristampe possono non leggerle, ma rimarranno impressionati dal nome della rivista sulla quale compaiono. La qualità della rivista consacrerà la qualità del farmaco.

Fortunatamente dal punto di vista delle società che finanziano questi test - ma sfortunatamente per la credibilità delle riviste che li pubblicano - tali studi raramente producono risultati che sono negativi per i prodotti venduti dalle compagnie [7, 8]. Paula Rochon ed altri esaminarono nel 1994 tutti i test che furono in grado di trovare, finanziati dai produttori di farmaci non steroidali anti-infiammatori per l'artrite [7]. Essi trovarono 56 studi e nessuno dei test pubblicati presentava risultati che erano sfavorevoli per la società che aveva sponsorizzato il test. Ciascuno studio mostrava che il farmaco della compagnia era altrettanto buono se non migliore del trattamento usato come termine di confronto.

Nel 2003 fu possibile eseguire un'analisi sistematica di 30 studi che comparavano i risultati di studi finanziati dall'industria farmaceutica con quelli di studi finanziati da altre fonti [8]. Circa 16 studi esaminavano test clinici o meta-analisi ed avevano risultati favorevoli per le compagnie finanziatrici. Nel complesso, gli studi finanziati da una compagnia avevano quattro volte più probabilità di produrre risultati favorevoli alla compagnia rispetto agli studi finanziati da altre fonti. Nel caso dei cinque studi che analizzavano valutazioni economiche, i risultati erano favorevoli alla compagnia in ogni caso.

C'è una forte evidenza che le compagnie stiano ottenendo i risultati che vogliono, e ciò è tanto più preoccupante perché dai due terzi ai tre quarti degli studi pubblicati sulle maggiori riviste - Annals of Internal Medicine, JAMA, Lancet e New England Journal of Medicine - sono finanziati dall'industria [9]. Per il BMJ si tratta solo di un terzo, in parte, forse, perché la rivista ha meno influenza delle altre in Nord America, da dove proviene la metà di tutti i guadagni delle compagnie farmaceutiche, ed in parte perché la rivista pubblica più test basati su campioni casuali (che non sono di solito test su farmaci) [9].

Alcuni esempi dei metodi con cui le compagnie farmaceutiche ottengono i risultati che vogliono nei test clinici

  • Condurre una sperimentazione sul vostro farmaco contro un trattamento noto come inferiore.
  • Testare i vostri farmaci contro dosi troppo basse dei farmaci competitori.
  • Condurre una sperimentazione sul vostro farmaco contro dosi troppo alte del farmaco competitore (facendo apparire la vostra medicina meno tossica).
  • Condurre sperimentazioni che sono troppo ridotte per mostrare differenze significative rispetto ai farmaci competitori.
  • Usare una molteplicità di parametri nello studio e selezionare per la pubblicazione quelli che danno risultati favorevoli.
  • Eseguire sperimentazioni basate su più centri di ricerca e selezionare per la pubblicazione i risultati dai centri che sono favorevoli.
  • Condurre analisi su sottogruppi e selezionare per la pubblicazione quelle che risultano favorevoli.
  • Presentare i risultati che hanno più probabilità di impressionare - per esempio la riduzione da un rischio assoluto ad un rischio relativo.

Perché le compagnie farmaceutiche ottengono i risultati che vogliono?

Perché le compagnie farmaceutiche stanno ottenendo i risultati che vogliono? Perché i sistemi di revisione alla pari delle riviste non stanno rilevando quelli che sembrano essere risultati distorti? La revisione sistematica del 2003 analizzò la qualità tecnica degli studi finanziati dall'industria e trovò che essa era altrettanto buona - e spesso migliore - di quella degli studi finanziati da altri [8]. Il che non è sorprendente, dal momento che le compagnie dispongono di risorse enormi ed hanno grande familiarità con la conduzione di test secondo gli standard più elevati.

Sembra che le compagnie riescano ad ottenere i risultati che vogliono non falsificando i risultati, cosa che sarebbe troppo rozza ed in qualche modo ricostruibile attraverso la revisione alla pari, ma piuttosto ponendo le "giuste" domande - e ci sono molti sistemi per farlo [10]. Alcuni dei metodi per ottenere risultati favorevoli sono elencati nel riquadro allegato, ma vi sono molti modi per aumentare enormemente le possibilità di produrre risultati favorevoli, e molte menti ben pagate passano il loro tempo ad escogitare nuovi sistemi per trovarsi sempre un passo più avanti dei revisori alla pari.

Così, sono disponibili varie strategie di pubblicazione per assicurare la massima esposizione di risultati positivi. Alcune compagnie sono ricorse al tentativo di sopprimere gli studi negativi [11, 12], ma si tratta di una strategia rozza, che tra l'altro dovrebbe essere ben raramente necessaria se la compagnia sta ponendo le "giuste" domande. Una strategia di gran lunga migliore consiste nel pubblicare i risultati positivi più di una volta, spesso in supplementi alle riviste, che sono altamente vantaggiosi per gli editori e si sono mostrati di dubbia qualità [13, 14]. Le compagnie conducono solitamente test che si servono di più centri di ricerca, ed è enormemente vantaggioso pubblicare differenti risultati da differenti centri in differenti momenti su differenti riviste. E' inoltre possibile combinare i risultati provenienti da differenti centri in molteplici combinazioni.

Queste strategie sono state smascherate nei casi del risperidone [15] e dell'odansetron [16], ma è un lavoro immenso cercare di scoprire quanti test sono davvero indipendenti e quanti, invece, sono semplicemente lo stesso risultato che viene pubblicato più e più volte. E di solito è impossibile dirlo a partire dagli studi pubblicati: è necessario risalire agli autori ed ottenere i dati sui singoli pazienti.

La revisione alla pari non risolve il problema

I responsabili delle riviste stanno diventando sempre più consapevoli di come vengono manipolati e stanno reagendo [17, 18], ma devo confessare che a me è occorso quasi un quarto di secolo come redattore del BMJ per aprire gli occhi su quello che stava accadendo. I giornalisti lavorano analizzando gli studi che gli vengono sottoposti. Essi richiedono agli autori di inviare loro qualsiasi studio correlato, ma i giornalisti non dispongono di altri meccanismi per sapere se esistono altri studi non pubblicati. E' difficile persino sapere qualcosa circa gli studi correlati che sono stati pubblicati, e può essere impossibile dire se gli studi stanno descrivendo risultati che riguardano alcuni dei medesimi pazienti. I giornalisti possono così ritrovarsi a fare la revisione alla pari di un unico pezzo di un gigantesco ed ingegnoso puzzle - e il pezzo in loro possesso è con ogni probabilità di alta qualità tecnica. Esso passerà probabilmente la revisione alla pari, che la ricerca ha in ogni caso dimostrato essere non più che un'inutile lotteria, prona alle distorsioni e all'abuso [19].

Per di più, i giornalisti tendono a favorire i test su base casuale. Molte riviste pubblicano pochi di questi studi e vorrebbero pubblicarne di più: essi rappresentano, come ho detto, una superiore forma di evidenza. Gli studi saranno probabilmente anche clinicamente interessanti. Altre ragioni per la pubblicazione sono meno degne. Gli editori sanno che le compagnie farmaceutiche acquisteranno spesso migliaia di dollari di ristampe, ed il margine di profitto sulle ristampe può aggirarsi intorno al 70%. Anche i giornalisti sanno che la pubblicazione di tali studi è altamente vantaggiosa; i giornalisti poi sono sempre più responsabili dei bilanci delle loro riviste e sanno di dover produrre un profitto per i proprietari. Molti proprietari - compresi gli istituti accademici - dipendono dai profitti delle proprie riviste. Un direttore può così trovarsi a fronteggiare un conflitto d'interessi spaventosamente aspro: pubblicare uno studio che porterà 100.000 dollari di profitti oppure pareggiare il bilancio di fine anno silurando un direttore.

Le riviste dovrebbero criticare gli studi, non pubblicarli

Come potremmo impedire alle riviste di essere un'estensione del braccio commerciale delle compagnie farmaceutiche con la pubblicazione di studi che favoriscono i loro prodotti? I responsabili editoriali possono rivedere i protocolli, insistere che i test vengano registrati, richiedere che il ruolo degli sponsor sia reso trasparente, rifiutarsi di pubblicare degli studi a meno che dei ricercatori non tengano sotto controllo la decisione di pubblicare [17, 18]. Dubito, tuttavia, che simili provvedimenti possano fare molta differenza. Occore qualcosa di più fondamentale.

In primo luogo abbiamo bisogno di maggiori finanziamenti pubblici degli studi, soprattutto di quegli studi su vasta scala che mettono in diretta competizione tutti i trattamenti disponibili per trattare una data condizione. In secondo luogo, le riviste dovrebbero forse smetterla di pubblicare studi. In loro vece, i protocolli ed i risultati dovrebbero essere resi disponibili su siti web sottoposti a precise regole. Solo un tale passo radicale, presumo, libererà le riviste dal sentirsi obbligate verso le compagnie. Invece di pubblicare studi, le riviste dovrebbero concentrarsi sul descriverli criticamente.

Crediti

Quest'articolo è basato su un discorso che Richard Smith pronunciò presso la Medical Society di Londra nell'ottobre 2004, quando gli fu consegnato il Premio HealthWatch per il 2004. Il discorso è stato riportato nel gennaio 2005 dal bollettino di HealthWatch [20]. L'articolo si sovrappone in piccola misura ad un articolo pubblicato sul BMJ [21].

Riferimenti bibliografici

[1] Horton R (2004) The dawn of McScience. New York Rev Books 51(4): 7-9.

[2] Angell M (2005) The truth about drug companies: How they deceive us and what to do about it. New York: Random House. 336 p. (per la lettura in rete)

[3] Kassirer JP (2004) On the take: How medicine's complicity with big business can endanger your health. New York: Oxford University Press. 251 p.

[4] Barbour V, Butcher J, Cohen B, Yamey G (2004) Prescription for a healthy journal. PLoS Med 1: e22 DOI.

[5] Wilkes MS, Doblin BH, Shapiro MF (1992) Pharmaceutical advertisements in leading medical journals: Experts' assessments. Ann Intern Med 116: 912-919.

[6] Villanueva P, Peiro S, Librero J, Pereiro I (2003) Accuracy of pharmaceutical advertisements in medical journals. Lancet 361: 27-32.

[7] Rochon PA, Gurwitz JH, Simms RW, Fortin PR, Felson DT, et al. (1994) A study of manufacturer-supported trials of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of arthritis. Arch Intern Med 154: 157-163.

[8] Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O (2003) Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality. BMJ 326: 1167-1170.

[9] Egger M, Bartlett C, Juni P (2001) Are randomised controlled trials in the BMJ different? BMJ 323: 1253.

[10] Sackett DL, Oxman AD (2003) HARLOT plc: An amalgamation of the world's two oldest professions. BMJ 327: 1442-1445.

[11] Thompson J, Baird P, Downie J (2001) The Olivieri report. The complete text of the independent inquiry commissioned by the Canadian Association of University Teachers Toronto: Lorimer. 584 p.

[12] Rennie D (1997) Thyroid storm. JAMA 277: 1238-1243.

[13] Rochon PA, Gurwitz JH, Cheung M, Hayes JA, Chalmers TC (1994) Evaluating the quality of articles published in journal supplements compared with the quality of those published in the parent journal. JAMA 272: 108-113.

[14] Cho MK, Bero LA (1996) The quality of drug studies published in symposium proceedings. Ann Intern Med 124: 485-489.

[15] Huston P, Moher D (1996) Redundancy, disaggregation, and the integrity of medical research. Lancet 347: 1024-1026.

[16] Tramèr MR, Reynolds DJM, Moore RA, McQuay HJ (1997) Impact of covert duplicate publication on meta-analysis: A case study. BMJ 315: 635-640.

[17] Davidoff F, DeAngelis CD, Drazen JM, Hoey J, Hojgaard L, et al. (2001) Sponsorship, authorship, and accountability. Lancet 358: 854-856.

[18] De Angelis C, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, et al. (2004) Clinical trial registration: A statement from the International Committee of Medical Journal Editors. Lancet 364: 911-912.

[19] Godlee F, Jefferson T (2003) Peer review in health sciences, 2nd ed. London: BMJ Publishing Group. 367 p.

[20] Garrow J (2005 January) HealthWatch Award winner. HealthWatch 56: 4-5.

[21] Smith R (2003) Medical journals and pharmaceutical companies: Uneasy bedfellows. BMJ 326: 1202-1205.

Commenti dei lettori

  1. Commento di Giorgio Beltrammi - 23/5/2005 ore 7,48

    Mi chiamo Giorgio Beltrammi sono un operatore sanitario e proprio per la mia esperienza so che quanto descritto è "pane quotidiano", colgo anche l'occasione di annunciare che tempo fa avevo redatto Curare meglio che prevenire un articolo su come sia meglio oggi curare piuttosto che prevenire, proprio per l'asservimento della scienza e della ricerca - quindi anche delle Riviste scientifiche - agli interessi economici delle Ditte Farmaceutiche.

    La malattia oggi non viene curata per guarire il paziente, ma per cronicizzarlo e garantire all'industria farmaceutica un continuo gettito monetario. Le riviste scientifiche devono, vogliono che questo sia garantito

Articolo di Michele Diodati pubblicato il  23/5/2005 alle ore 0,21.

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